2019년 노인장기요양기관 실무 관련 서식 모음

1. 장기요양기관 지정신청서 1 27. 야간점검일지 46
2. 장기요양기관 현황통보서 8 28. 소방훈련ㆍ교육 결과기록부 47
3. 장기요양기관 변경사항통보서 10 29. 소독증명서 48
4. 장기요양기관 변경신고서 12 30. 식중독 발생 보고서 49
5. 장기요양기관 폐업ㆍ휴업 신고서 14 31. 소방시설현황 50
6. 장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서 15 32. 간호비품 소독대장 51
7. 장기요양급여 제공자료 보관계획서 19 33. 시설 안전점검 일지 52
34. 가스 안전 점검표 54
35. 전기 안전 점검표 55
36. 화재 안전 점검표 56
8. ○○요양시설 운영위원회 정시(수시) 회의록  20
9. 위임장 21
10. 협약서 22
11. 회의록 23
12. 직원회의 24 37. 업무분장표 57
13. 면회대장 25 38. 근무편성표 58
14. 입소사실확인서 26 39. 표준근로계약서 59
15. 자원봉사 활동일지 27 40. 근무상황부 64
16. 장기요양기관 입소 이용의뢰서 28 41. 재직증명서 65
17. 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)29 42. 경력증명서 66
18. 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호) 31 43. 휴가신청서 67
19. 장기요양급여비 납부확인서 33 44. 출장명령서 68
20. 장기요양급여비용 명세서 35 45. 사직원 69
21. 약품점검대장 36 46. 휴직ㆍ복직 신청서 70
22. 식단표 37 47. 근골격계증상조사표 71
23. 본인부담금수납대장 38 48. 교육관리일지 73
24. 위생점검일지 39 49. 교육일지(신규직원교육) 74
25. 이의신청서 40 50. 고충접수 및 처리대장 75
26. 장기요양기관 착오지급내역 자진신고서 42 51. 성희롱 고충 신청서 76

52. 표준 입소계약서(약관) 77 74. 병원입원기록지 175
53. 입소대기자 관리 대장 150 75. 장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호) 176
54. 입소신청서 151 76. 급여제공에 대한 결과 평가 1 178
55. 이용자(입소자) 관리카드 152 77. 급여제공에 대한 결과 평가 2 179
56. 한국형 간이정신상태검사(K-MMSE) 153 78. 유치도뇨관 관리 180
57. 초기 및 재사정 기록지 155 79. 집중배설관찰기록표 181
58. 입소자 건강수준 평가 157 80. 체위변경 기록지 182
59. 낙상위험도 평가 158 81. 욕창경과 기록지 183
60. 욕창위험도 평가 159 82. 입퇴원진료검진 관리 상황부 184
83. 프로그램운영일지 185
84. 투약관리일지 186
85. 사례관리 회의 187


  
61. 진료기록부 161 86. 전원/퇴소 연계기록지 188
62. 응급상황기록부 163 87. 장기요양기관 퇴소 신청서 189
63. 외출신청서 164 88. 사례관리 종결 및 평가 기록지 190
64. 외박신청서 165
65. 외출, 외박대장 166
66. 보호자 회의록 167
67. 수급자 상담일지 1 168 89. 장기요양기관 입소‧이용 신청서 191
68. 수급자 상담일지 2 169 90. 장기요양인정신청서 192
69. 건강관리 기록부 170 91. 단말기 미사용 신청서 194
70. 입소자 간호기록지 1 171 92. 확인서(장기요양급여제공자료 미이관 관련) 195
71. 입소자 간호기록지 2 172 93. 장기요양급여 제공자료 반환 신청서 196
72. 간호급여제공기록지 173
73. 간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES) 174

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